"El don de la terapia" de Irvin D. Yalom

 Recomendado para: terapeutas jóvenes y a los pacientes.

La terapia psicológica entraña para muchos un enigma. Acudes a una persona para que desenrede tu interior, para que de luz a las partes más oscuras de tu mente. ¿Cómo lo consiguen los terapeutas? Para muchos pacientes es un misterio y dan una respuesta casi mística su proceso terapéutico.

Irvin D. Yalom a través de este libro nos acerca en qué consite realizar terapia desde el punto de vista del terapeuta. Una visión muy enriquecedora tanto para terapeutas jóvenes como para pacientes, pues se explica a través de diversas pinceladas cuales son las herramientas de las que se vale el terapeuta para crear un vínculo con el paciente y así conseguir un cambio.

Yalom recalca una y otra vez que lo más importate de la terapia es la relación humana que hay en ella, dos personas (o varias si es grupal) que se encuentran en un espacio y se abren la una a la otra. Y la otra a la una, pues eso es necesario para que la relación sea autentica, sin que signifique mezclar los roles de terapeuta y paciente. Ambos inician un viaje de crecimiento. 

Viajar en compañia de otro significa compartir mucho tiempo juntos. El primer temor del paciente es que ese tiempo pueda resultar repulsivo, cansino o desagradable para el terapeuta. Debe exponerse y compartir los aspectos que cree más desagradables de el mismo, por lo que es normal que esta apertura no se produzca en las primeras sesiones, y si no se crea un vínculo adecuado, seguramente no se produzca nunca. Yalom explica como conseguir eliminar esas barreras.

Pero el terapeuta se sumerge también en una relación en la que se expone como profesional y como persona. No es impermeable a los problemas humanos, él también los sufre, también tiene puntos oscuros y debilidades. El terapeuta también viaja y siente afecto por el paciente, pero ha de ser capaz de saber hasta que punto ser afectuoso sin propaparse, pero haciendo participe de esa contratransferencia al paciente. ¿Acaso no se replican los problemas de relación del exterior del paciente en la relación con su terapeuta?. También cometerá errores con el paciente que deberá admitir. Y a través de esta relación llegará el cambio.

Creo que este libro es una forma buena para los no psicólogos de iniciarnos en lo que es la terapia. Recuerdo cuando de residente preguntaba a los residentes de psicología en que consistía su trabajo y les costaba contestar, seguramente porque es muy difícil explicar todo este proceso de manera breve. Ojalá hubiera estado en mis manos en esa época, pero me toca recorrer esta parte de mi camino profesional un poco más tarde. 

Título: "El don de la terapia"

Autor: Irving D. Yalom

Editorial: Planeta.

Edición: Primera edición de Planeta. Septiembre 2018. (Yalom 2002).

Yo trabajo con MI paciente y no con un usuario.

 

Yo tengo pacientes y no usuarios. Sé que no está de moda, sé que muchos reivindican llevar al ostracismo la palabra paciente, tal vez creyendo que su significado es una cuestión de paternalismo del pasado y de abusos que se hayan podido cometer. Pero ¡que lejos están del sentir de su médico!

Según la RAE, paciente es una persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica. Habría que añadir que padece psicológica o mentalmente, si nos ponemos puristas de la dualidad mente-cuerpo; me vale física y corporalmente, porque las enfermedades mentales se sufren también en las entrañas y las fisicas también hacen sufrir el alma. Yo atiendo a pacientes.

paciente

Del lat. patiens, -entis, part. pres. act. de pati 'padecer, sufrir', 'tolerar, aguantar'.
1. adj. Que tiene paciencia.
2. adj. Que manifiesta o implica paciencia.
3. adj. Fil. Dicho de un sujeto: Que recibe o padece la acción del agente. U. t. c. s. m.
4. m. y f. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica.
5. m. y f. Persona que es o va a ser reconocida médicamente.
6. m. Gram. Expresión gramatical que corresponde al elemento que recibe la acción del verbo; p. ej., la cerradura en Los ladrones rompieron la cerradura.

Yo trato con mi paciente. Las administraciones con números. Mi paciente no es un número, es una persona que en unas determinadas circunstancias ha desarrollado una enfermedad. Mi paciente viene a sentarse en mi despacho para desnudarse, para que le acompañe, no para que le despache. A los pacientes no se les despacha, a los usuarios sí. 

Usuario, según la RAE, es quien tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. Ya empezamos mal, si la Sanidad (y más aún la Salud Pública) es un ente ajeno a la persona, el usuario no debe de opinar, proponer y colaborar. Que coja su barra de pan y se vaya. Si es solo usuario y solo usa. ¿Dónde dejamos la relación médico-paciente? Ya no tendremos que sentarnos cara a cara y buscar soluciones, ya no necesitará ser acompañado en su sufrimiento cuando no tengamos ningún producto con el que despacharle que le ayude para alguna dolencia, no podrá quedarse esos minutos cuando lo único que necesita es contar sus preocupaciones sin ser juzgado. Ser usuario requiere respuestas y soluciones inmediatas, la paciencia y el paciente se queda fuera de ese modelo. 

usuario, ria

Del lat. usuarius.
1. adj. Que usa algo. U. m. c. s.
2. adj. Der. Dicho de una persona: Que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. U. m. c. s.
3. adj. Der. Dicho de una persona: Que, por concesión gubernativa o por otro título legítimo, goza un aprovechamiento de aguas derivadas de corriente pública. U. t. c. s.

Esto nos acaba conduciendo a que el usuario sea cliente. El término cliente, que también se propugna candidato en esta locura dialéctica, sinceramente me niego a usarlo. La salud se está mercantilizando y es un gran error. El mercado exige beneficio y si el cliente no lo puede dar pues, o bien se le deja de lado, o bien se le engaña vendiéndole cosas que o no le ayudan o no las necesita. Una relación clientelar acaba poniendo precio a cada gesto del profesional y a cada necesidad del cliente. Se puede pagar más o menos por la duración del servicio, por el lugar donde se produce, por la decoración, por la sonrisa al llegar, por esperar de pie o sentado, solo o acompañado... Parece una exageración, pero solo hay que indagar un poco en las facturas médicas del sistema estadounidense de salud. En España la cosa por suerte es muy diferente, hasta con los seguros privados, que buenos son para el que se los puede permitir sin que con ello perjudiquemos a la Sanidad Pública, fundamental para una salud colectiva que beneficia a TODOS.

cliente, ta

Del lat. cliens, -entis.
Para el f., u. t. la forma cliente en acep. 1; en acep. 2, u. solo cliente.
1. m. y f. Persona que compra en una tienda, o que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.
2. m. y f. Persona que está bajo la protección o tutela de otra.
3. m. Inform. Programa o dispositivo que solicita determinados servicios a un servidor del que depende.

cliente-servidor
1. m. Inform. Modelo de comunicación entre computadoras conectadas a una red, en el que una de ellas, llamada servidor, satisface las peticiones de otra, llamada cliente.

Cuando un cliente solo usa los productos baratos, porque no se puede permitir algo caro, es invitado a salir pronto del local. Si vas a un restaurante con un euro y con mucha hambre, te tomas una coca cola y amablemente, al rato, te invitarán a consumir algo de verdad o marcharte. El restaurante tiene sus gastos y es un negocio. Hace bien en buscar a otro que si consuma lo que necesita para cubrir gastos. En la Salud funciona igual, si el cliente solo usa los productos baratos, el mercado preferirá darle de lado y quedarse con aquellos que puedan gastar mucho y dar mucho beneficio. El resultado no es la salud del cliente, sino el beneficio de la empresa. Por ello me niego a llamar clientes a mis pacientes, me niego a vender packs de suscripción a mis servicios. La Medicina no la puedo concebir en esos términos cuando es un derecho fundamental de la persona. No trato de demonizar la medicina privada, hay que enfocarla bien y no olvidar nunca que tienen pacientes y no clientes.

Elegir ser paciente o usuario/cliente también nos lleva a otras cuestiones sobre resultados esperados y exigidos. Si no es patientis (que sufre, que padece, que tolera y que aguanta) sufrirá la persona enferma el doble: la injusticia de pensar que es un usuario al que le van a poder atención a sus males o peor aún, asumirá el papel de cliente exigiendo la solución porque la paga, sin poder comprender que este binomio médico-paciente le tocará padecer, tolerar y aguantar tanto su enfermedad, como las limitaciones de su médico, las limitaciones de los tratamientos actuales, las limitaciones del avance científico y las limitaciones de la cartera de servicios del sistema sanitario. Aquí además poco importa que sea público o privado, porque si no hay cura o tratamiento que atenúe los síntomas, da igual cuanto puedas pagar. Cuando no haya cura instantánea, se marchará enfermo y enfadado.

Yo trabajo con mis pacientes. Y digo MIS pacientes. No soy dueña de nada, no soy paternalista, pero ese adjetivo posesivo tiene muchas connotaciones en la relación médico-paciente. Primero, lejos de lo que se pueda pensar, indica un tratamiento de respeto a la persona que está delante de mí. No es un cualquiera. Estamos destinados durante un periodo a que yo me responsabilice de parte de su sufrimiento y le acompañe, me responsabiliza a estar actualizada, a proponerle el mejor tratamiento, a proponerle las mejores alternativas si falla ese tratamiento. Me debo de responsabilizar de coordinarme con otros profesionales y que mi paciente no se sienta perdido, no se sienta despachado y comprenda el por qué de ese recorrido terapéutico. Me obliga a respetar sus opiniones y preferencias, a escucharle, a respetar si acepta o no lo que le propongo y no dejarle tirado por ello. Mi paciente me hace asumir mis limitaciones, las de la medicina y la ciencia; y hace que deba de sacar el tiempo necesario para explicárselo, para que luego no sea víctima física, moral o económica de otros sin escrúpulos que le querrán vender sangre de unicornio.

mi²

Apóc.
1. adj. poses. 1.ª pers. mío. U. ante s. U. con valor definido. Mis recuerdos.
2. adj. poses. 1.ª pers. coloq. Antepuesto a un nombre propio, aporta valor afectivo o enfático. Es igualito a mi Santiago.
3. adj. poses. 1.ª pers. Mil. Antepuesto a un nombre de grado militar, indica tratamiento de respeto al dirigirse a un superior. Mi coronel.

Por todo ello, seguiré usando el término paciente. Mi paciente. Y ejerceré una actividad clínica, que si os pica la curiosidad, viene del griego y significa "propio del lecho", porque el clínico se sienta junto al paciente en su lecho y le acompaña en la enfermedad y la salud.

 

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Los antidepresivos son un grupo heterogeneo de fármacos cuya utilidad más conocida es para tratar los trastornos depresivos, pero su uso está recomendado para otras muchas enfermedades como los trastornos de ansiedad, los trastornos de pánico o el trastorno obesivo compulsivo. Aquí surge la primera controversia, seguir llamándo antidepresivos a un grupo heterogéneo de fármacos que no sirven exclusivamente para tratar la depresión, y otras no resulta útil para tratar síntomas depresivos.

El primer antidepresivo fue la isoniazida, que se utilizaba como tratamiento para la tuberculosis. De manera casual se observó que los pacientes tratados con esta sustancia y que estaban deprimidos mejoraban su estado de ánimo. Jean Delay describiría estos efectos en 1952. La isoniazida no se usa en la actualidad como antidepresivo, pero fue fundamental para el inicio de la investigación para el desarrollo de otros antidepresivos: sustancias que interactuaban en las sinapsis neuronales regulando las neuroaminas (un tipo de neurotransmisor) y reduciendo los síntomas depresivos. 

De manera casual se descubrió que los pacientes con tuberculosis y síntomas depresivos mejoraban de la depresión al tratarse con isoniazida. Delay comunicaría sus observaciones en 1952 y abrió una nueva vía de tratamiento para la depresión.

Actualmente los antidepresivos más utilizados son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con uso desde los 90) que son muy seguros, usando los otros tipos de antidepresivos cuando no hay respuesta o no se toleran los efectos secundarios. Los antidepresivos triciclícos tenían un riesgo potencial de muerte por sobredosis, un efecto que se ha extendido erroneamente a los ISRS, existiendo mucho miedo de recetar estos fármacos a personas con depresión e ideación suicida, cuando precisamente reducen  el riesgo de muerte por suicidio. 

Cuando una persona tiene una serie de síntomas depresivos prolongados en el tiempo e intensidad suficiente, su médico o su psiquiatra se puede plantear el uso de antidepresivos para mejorar su estado de ánimo y combatir otros síntomas de la depresión. La gran cantidad de información que encontramos en redes nos pueden hacer dudar sobre la recomendación que nos han hecho, sobre la efectividad de este tipo de fármacos, sobre la seguridad de tomarlos y otras cuestiones que iremos resolviendo.

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

El tratamiento con antidepresivos está recomendado en el trastorno depresivo mayor como primera linea de actuación junto a la psicoterapia. Esta no es solo la única línea de actuación, pues también es importante tratar causas estresoras esternas que puede favorecer la aparición de la enfermedad, pero que no siempre son tratables desde una consulta de psiquiatría o psicología (factores como el estrés familiar, el desempleo o la discriminación social). 

El antidepresivo en el trastorno depresivo mayor ayuda a que la persona se recupere antes de los síntomas, reduce el riesgo de suicidio y reduce las recidivas de la enfermedad en pacientes crónicos. También ayuda a disminuir muchos síntomas como la ansiedad, la sensación de bloqueo mental y la desesperanza para que el trabajo psicoterapéutico sea más eficaz.

No es obligatorio tratarse con antidepresivos, pero en muchos trastornos con síntomas graves mejora mucho el pronóstico a corto y largo plazo. Por ello los recomendamos siempre como tratamiento de primera línea en los casos graves y moderados. Rechazar el tratamiento farmacológico no supone rechazar el seguimiento por psiquiatría. A veces el paciente prefiere esperar a iniciar el tratamiento, por si de otro modo consigue encontrarse mejor. Tomar o no antidepresivos tampoco es incompatible con hacer un tratamiento adecuado de psicoterapia. Lo ideal es que el psiquiatra y el psicólogo estén en contacto para dar el mejor tratamiento, ya que el tramiento combinado es el mejor que existe.

He empezado a tomar un antidepresivo pero no me hace efecto.

Los antidepresivos son fármacos que no hacen efecto en las primeras semanas, normalmente hay que esperar 2-3 semanas para comenzar a notar los primeros sintomas de mejoría. Se ha observado que a mayor gravedad de sintomas suele haber más respuesta al fármaco. 

Así que es normal que los primeros días no notes nada, aunque quizás si alguno de sus síntomas secundarios, que suelen ser leves y transitorios. Una subida gradual de la dosis ayuda mucho a que estos sean leves y tolerables. 

Los antidepresivos con perfil más sedante si son más rápidos de actuar en la mejora del sueño y la reducción de la ansiedad. 

Motivos por los que puede no ser eficaz el antidepresivo:

1. La persona deja de tomarlos porque no le sienta bien. Los antidepresivos puede producir efectos secundarios tolerables o no, por lo que es importante conocerlos y empezar la toma de medicación con dosis bajas para mejorar la tolerancia. La mayoría de síntomas secundarios no son graves y disminuyen a las pocas semanas. Pero si no es así, puede ser recomendable dejar el tratamiento, bajar la dosis y/o sustituirlo.
   
2. La toma de otros fármacos o sustancias interaccionan con el metabolismo del antidepresivo y reduce su eficacia. Hay que tener en cuenta todo fármaco o producto que se toma para evitar interacciones o seleccionar un tipo u otro de antidepresivo.
3. No se toma en dosis adecuadas. La toma por debajo de las dosis terapeuticas recomendadas impide que el antidepresivo sea eficaz, hay que tenerlo en cuenta cuando se comienza con dosis bajas para evitar los efectos secundarios pues quizás se tarde más de 3-4 semanas en llegar a concentraciones adecuadas en el organismo.
4. El diagnóstico es erróneo. La falta de respuesta a estos fármacos nos obliga a replantear el diagnóstico y el tratamiento.
5. El fármaco no es metabolizado adecuadamente por el organismo.  
6. El antidepresivo no es eficaz. Y punto. Lo describo así de tajante porque hay un porcentaje no despreciable que estando bien diagnosticados (o eso creemos con las limitaciones actuales) y tomándolo correctamente no consiguen ningún tipo de respuesta.
   

Si no hay respuesta parcial a las 4-6 semanas, o hemos suspendido el fármaco por los efectos secundarios, debemos cambiar a otro tipo de antidepresivo. En respuestas parciales puede ser conveniente subir la dosis. Aunque la efectividad de los antidepresivos es similar, cada uno es una molécula diferente que puede interaccionar mejor o peor en los receptores neuronales de la persona con depresión.

Imagen extraída de presentación de JM Montes. Evolución de cuadro depresivo tratado con antidepresivos.

Se calcula que la mitad de los pacientes responden al primer antidepresivo a dosis medias, la otra mitad debe de probar a subir la dosis u otros tratamientos por inteficacia o intoleracia. Responder no significa que se eliminen todos los síntomas, hay que esperar varias semanas más (a veces meses) para que la respuesta sea completa (remisión), y en esta ocasión, no tantos pacientes como quisieramos la alcanzan de manera plena. Pasado el tiempo suficiente y con una mejora funcional podemos hablar de recuperación. Una retirada antes de tiempo del tratamiento farmacológico puede suponer una recaída. Por ello, consulta siempre con un profesional para hacer cambios en tu tratamiento. 

Pero, ¿son seguros los antidepresivos? ¿me voy a enganchar?

Los antidepresivos son seguros, sobre todo los más utilizados a día de hoy, los ISRS. La utilización de los otros tipos como los IMAO o los tricíclicos se justifica por la falta de respuesta a los primeros o para determinadas enfermedades que su uso es de primera línea.

Son seguros, sí, pero producen efectos secundarios:
- Las primeras semanas es frecuente tener ansiedad, molestias gástricas y alteraciones del sueño, que son menos percibidos si se inicia con dosis pequeñas. También pueden aparecer pesadillas o sueños raros, un efecto menos común pero que puede producirse durante más tiempo.
- La cefalea es otro síntoma que se asocia a la toma de antidepresivos en un 20%, aunque cuando se compara con el placebo la cifra solo difiere en un punto.
- Disfunción sexual: como anorgasima y disminución de la líbido. Aparece en un alto porcentaje de pacientes, más del 50%. No depende de la dosis y dura lo que dure el tratamiento. El cambio a otra familia de antidepresivos puede ser la única solución.
- Problemas cardíacos: en personas con problemas de corazón es importante realizar un electrocardiograma pues puede producir un alargamiento del QT (conducción eléctrica del corazón), este alargamiento no produce síntomas, pero en personas con problemas cardíacos si que hay que hacer una monitorización. Actualmente hay varios antidepresivos sin efectos sobre el corazón. 

No enganchan (también hay controversia). No. Otra cosa es que se suspendan de golpe y no de manera gradual por lo que pueden producir un "sindrome de abstinencia" con náuseas, vómitos y reactivación de síntomas depresivos. Una vez desaparecen los síntomas se recomienda tomar el tratamiento durante 4-6 meses más, pudiendo prolongarse a más tiempo si en cuadros anteriores fue necesario tomar la medicación durante más tiempo. Hay personas que se beneficiarán de tomar de manera crónica a dosis bajas el fármaco una vez desaparezcan los síntomas para evitar recaídas y que sean menos graves.

Vale, vale, pero ¡si dicen que no se conoce el mecanismo de acción!

Sí se conoce el mecanismo de acción de los antidepresivos, actúan sobre receptores en el sistema nervioso central, ayudando a regular la concentración de serotonina, noradrenalina, histamina y otros neurotransmisores. La cuestión es que a día de hoy la depresión no se puede explicar únicamente por una alteración en el funcionamiento de los receptores neuronales y la concentración de neurotransmisores (teoría monoaminérgica). Si solo se debiera a esta cuestión, una simple pastilla nos solucionaba la enfermedad en todos los casos (que los hay). 

La depresión se puede deber (y se debe) a otros muchos factores como los psicosociales: familia, trabajo, eventos traumáticos... (¡la perdida de uno de los progenitores antes de los 11 años es el suceso vital más asociado con desarrollar una depresión!); los genéticos (mayor riesgo si familiares tienen depresión o trastorno bipolar); los cognitivos-conductuales (como tener distorsiones cognitivas depresógenas) o que sea debida a otra enfermedad médica. Pero creo que de todo esto sería mejor hablar en una entrada a parte.

En conclusión:                     Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Es una decisión del paciente, tuya y solo tuya. Aquí aportamos información sobre una serie de fármacos que son aliados para el tratamiento de la depresión. No son el único tratamiento, se pueden tomar en combinación a otros tratamientos que se han demostrado eficaces como la psicoterapia. 

En la toma de esta decisión debes de tener en cuenta la gravedad de tus síntomas, tus circunstancias y preferencias. Tienes derecho a aceptar el tratamiento, a rechazarlo y a concluirlo cuando lo desees, pero lo mejor es que siempre sea con la ayuda de un psiquiatra o médico que supervise tu caso.

REFLEXIONES DESDE UNA UNIDAD DE LARGA ESTANCIA (O LO QUE MUCHOS LLAMAN MANICOMIO).

Hace dos años dejé la seguridad del sistema hospitalario, donde realicé la residencia, para ser psiquiatra en un pequeño gran recurso, un poco aislado del sistema. La oferta de un contrato indefinido, en un lugar cercano a mi domicilio y con un horario compatible con el cuidado de mi hijo, fueron sin duda unos grandes alicientes para decantarme por este lugar. Lo que no sabía es que me podía enamorar tan profundamente de mi pequeño papel en ese pequeño ecosistema que es una unida de larga estancia psiquiátrica.

Para el que le suene raro lo de Unidad de Larga Estancia (ULE) le explicaré un poco. Es un hospital psiquiátrico en el que ingresan personas con un trastorno mental grave que han pasado ya por otros recursos, pero no han conseguido mejorar para poder vivir en su hogar de manera autónoma o en un lugar comunitario con apoyos. El “trastorno mental grave” corresponde a varios diagnósticos: esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, algunos casos de trastorno de personalidad grave y trastorno obsesivo compulsivo; que evolucionan mal hasta el punto de producir una discapacidad en la persona para ocuparse de las cosas más básicas de su vida y/o de mantener un tratamiento-seguimiento adecuado. Una ULE nunca es una primera opción, tampoco debe ser la “solución final”, sino formar parte de un itinerario terapéutico y, a ser posible, ser una estancia larga pero temporal en la que conseguir unos objetivos clínicos y rehabilitadores.

Las unidades de larga estancia antes de la reforma sanitaria del 86 eran los llamados sanatorios mentales o manicomios. La Ley General de Sanidad de 1986 vino a transformar nuestro sistema sanitario y, más concretamente en psiquiatría, humanizarlo, dotarlo de más recursos comunitarios y no poner el centro de los cuidados en el hospital (Tabla 1). El trato que se le daba previamente a las personas con una enfermedad mental era de segunda o tercera categoría, apostando por aislarlos de la sociedad cuando fueran “relativamente molestos” para el “normal” funcionamiento de la misma. La ley del 86 quería que perder la salud mental no fuera sinónimo de perder los derechos adquiridos por todos los ciudadanos a lo largo de la historia. Una denuncia histórica que por fin se fraguaba en una ley (hubo muchos intentos previos y luchas para llegar a ella).

Hay multitud de textos sobre el tema, mucho mejores que cualquier exposición que pueda hacer yo. Resumiré todo en una frase: el objetivo era (y es) ofrecer a las personas que sufren una enfermedad mental un tratamiento en la comunidad siempre que fuera posible, con el acceso a todos los recursos asistenciales y sociales como el resto de ciudadanos de nuestro país (modelo de atención a la salud mental orientado hacia la comunidad e integrado en la sanidad).

Tabla 1. Artículo 20 de la Ley General de Sanidad.

• La atención a la SM se realizará, de forma progresiva, en el ámbito comunitario potenciando los recursos y medidas que reduzcan la necesidad de hospitalización

• Los internamientos se llevarán a cabo en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales

• Se considerarán especialmente los problemas de SM en niños y mayores

• Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción del enfermo mental en coordinación con los Servicios Sociales

• Igualmente, se atenderán los aspectos de prevención y atención a problemas psicosociales que puedan incidir sobre la pérdida de la salud

Ojo, había muchos sanatorios donde se cuidaba muy bien a los pacientes. Pero la masificación, la falta de personal con formación en psiquiatría, psicología o medicina en general, el paternalismo férreo y otras cuestiones, hacían que las posibilidades de recuperación de muchas personas fueran mínimas y no se respetaran, por que seguramente se pensara que no eran beneficiarios de ello, muchos de sus derechos fundamentales. Solemos minimizar el problema de la falta de derechos y maltratos a si se les sobremedicaba, si se le administraban terapias sin validez científica y que les producía lesiones físicas y psicológicas. Esas actuaciones seguramente han sido las más fáciles de eliminar, más complejo y sin terminar de solucionarse hoy en día, es si reciben todos los tratamientos a los que tiene acceso cualquier persona fuera de estas instituciones, si se les niega la autonomía en cuestiones que si pueden manejar o si entrar en una larga estancia es una condena de por vida.

El hospital psiquiátrico, nos guste o no, continúa teniendo un papel crucial para dar un cuidado adecuado y digno a algunos pacientes psiquiátricos. Lo que no podemos negar es que si hubiera una inversión adecuada en recursos comunitarios no se producirían ingresos prolongados por más años (sí, años) de los necesarios en muchos pacientes.

Los problemas para financiar recursos comunitarios han sido y son el principal escollo para terminar de realizar esta reforma psiquiátrica. No podemos minimizar el número de pacientes que están ingresados en unidades de larga estancia si no aumentamos las plazas públicas residenciales, si no aumentamos las mini residencias comunitarias o los pisos con supervisión, si no dotamos del personal adecuado a las unidades de salud mental para un seguimiento adecuado ambulatorio.

Hablo de minimizar, porque el objetivo de “0 pacientes” en unidades de larga estancia es, a día de hoy, imposible. Hay otros escollos insuperables en el momento actual: tratar los síntomas más discapacitantes que producen las enfermedades mentales graves (Tabla 2). La introducción de los psicofármacos en los años 50-60 consiguió sacar a muchos pacientes de los hospitales psiquiátricos al controlar síntomas graves conductuales en muchos de ellos. Pero algunos pacientes son resistentes a los efectos terapéuticos de estos fármacos o los efectos secundarios que les producen hacen que tomarlos no sea una opción para ellos. La evolución de distintas psicoterapias también ha ayudado mucho al tratamiento de las personas con una enfermedad mental, pero en los casos más complicados son difíciles de aplicar y se limita a dar una psicoterapia de apoyo. La rehabilitación mediante terapia ocupacional tiene éxito parcial en pacientes con tantos déficits y requiere intervenciones muy prolongadas en el tiempo, que muchas veces no cuenta con el apoyo externo para que no haya retroceso en las habilidades adquiridas. 

Son pacientes muy complejos, que necesitan intervención multidisciplinar continua y prolongada indefinidamente en el tiempo. La enfermedad puede llegar a ser tan grave que impide que algunas personas puedan alimentarse, asearse o vestirse, siendo el trabajo de los auxiliares de enfermería de estos centros los que garantizan cubrir estas necesidades básicas. Las unidades de larga estancia son los únicos lugares que pueden ofrecer ese tratamiento multidisciplinar y continuo, estructurando su día a día y ofreciéndoles un lugar donde se les apoye desde los cuidados más básicos a las tareas instrumentales más complejas, desde la perspectiva de la salud mental y los problemas asociados a perderla.

Que sigan existiendo las ULEs no es sinónimo de no necesidad de mejora (Tabla 3). El personal debe continuar formándose tanto en los avances científicos, en el conocimiento de los derechos fundamentales de las personas con una enfermedad mental, o en las habilidades para mejor la empatía durante el cuidado del paciente. El paciente debe de recibir lo mejor y garantizarse todos sus derechos, pero sin olvidarse de los profesionales encargados de proporcionar los cuidados. Estos trabajadores suelen estar agotados por situaciones estresantes y conflictivas diarias (que no son únicamente de violencia), dado que el trato directo y continuo no siempre es gratificante. Los resultados de las distintas intervenciones pocas veces son fructíferos a corto y medio plazo, lo que genera sentimientos de impotencia y de falta de valía en el desarrollo de las funciones del puesto.

Esta insatisfacción es caldo de cultivo para conflictos entre los propios trabajadores, que tienden a aliarse unos contra otros, con tendencia a pensar que son los únicos que realmente trabajan, que los demás no valoran sus funciones o que al final lo único satisfactorio que les aporta su trabajo es cobrar a final de mes. Es importante cuidar a los trabajadores en estos ambientes tan estresantes, potenciar las estrategias para trabajar en equipo y dar espacios de libertad para la expresión de sentimientos e ideas para mejorar el funcionamiento del centro. La dirección del centro es fundamental para ello, pues debe tanto conocer las complejidades del tratamiento de las personas con un trastorno mental grave, como gestionar los distintos conflictos y problemas que se van a ir generando entre pacientes, entre pacientes y trabajadores, y entre trabajadores. Invertir en el cuidado del que cuida, siempre es invertir en el paciente.

En conclusión, para un muy pequeño porcentaje de personas con un trastorno mental grave, las unidades de larga estancia son la única garantía de vivir una vida lo más plena posible, con unos cuidados que respetan su dignidad como personas, contemplando incluso la posibilidad de que el ingreso sea “de por vida” para una minoría de ellos. Las ULEs deben estar integradas plenamente en la red de salud mental y en la sanidad pública para garantizar todos los derechos de las personas que viven o trabajan en ellas.

La ULE debe ser una unidad con una finalidad principal rehabilitadora (y no un cajón de sastre donde aparcar a aquellas personas con, y menos aún sin, criterios de trastorno mental grave) para aquellas personas que no han conseguido en otros dispositivos una mejoría adecuada para tener una vida más autónoma e integrada en la comunidad.